Несмотря на то что врачи научились лучше лечить многие виды рака, подходы к терапии ампулярной аденокарциномы до сих пор остаются неясными. Эта опухоль располагается в том месте, где желчный и панкреатический протоки впадают в двенадцатиперстную кишку. Из-за своего анатомического положения и биологического разнообразия она ведет себя непредсказуемо. У двух пациентов с одинаковым диагнозом болезнь может развиваться совершенно по-разному.

Золотой стандарт лечения — операция, которая называется панкреатодуоденальная резекция. Но даже после нее почти у половины больных случается рецидив. И до сих пор не до конца понятно, помогает ли химиотерапия после операции. Обычные прогностические признаки, такие как поражение лимфоузлов или степень зрелости опухолевых клеток, не всегда позволяют выявить скрытые высокие риски. Поэтому ученые ищут более тонкие характеристики, которые подскажут, кому из пациентов химиотерапия действительно нужна.

Исследовательская группа из Онкологического института Тяньцзиньского медицинского университета недавно получила важные результаты. Они опубликовали работу в журнале Cancer Biology & Medicine, где проанализировали истории 168 пациентов с ампулярной аденокарциномой после радикальных операций. Ученые обнаружили, что так называемые опухолевые депозиты — это ключевая зацепка. Именно они помогают понять, кому химиотерапия после операции принесет пользу. А еще два признака — панкреатобилиарный тип опухоли (когда клетки имеют одни маркеры вместо других) и прорастание опухолью кровеносных сосудов — оказались независимыми факторами высокого риска.

С помощью специальных статистических методов исследователи выяснили, что у пациентов с панкреатобилиарным типом (это значит CDX2−/MUC1+) и с сосудистой инвазией дела идут намного хуже. Они живут в среднем меньше, и болезнь у них возвращается быстрее. Но самый интересный вывод касается опухолевых депозитов. Что это такое? Это маленькие островки раковых клеток, которые отделились от основной опухоли и лежат в мягких тканях сами по себе. Сами по себе депозиты не ухудшают прогноз напрямую. Однако среди пациентов с такими отсевами химиотерапия снижала риск смерти на 60%. Без лечения эти люди жили в среднем 22,3 месяца, а с химиотерапией — 51,3 месяца. Эффект был особенно заметен у тех, у кого опухоль уже дала метастазы в лимфоузлы, или была на поздней стадии, или не было прорастания в сосуды. То есть депозиты стали маркером того, что химиотерапия сработает.

Профессор Джихуи Хао из того же института объясняет:

Болезнь редкая и неоднородная, и чтобы подобрать лучшее лечение, нужно точно понимать ее особенности. Опухолевые депозиты — это скрытый индикатор риска рецидива и одновременно подсказка, насколько опухоль чувствительна к химии. Если их находить при обычном исследовании после операции, то врачи смогут назначать химиотерапию только тем, кому она реально поможет, и не подвергать лишнему лечению остальных.

Стоимость и доступность

Сама по себе методика не требует новых дорогих приборов. Опухолевые депозиты и тип маркеров (CDX2 и MUC1) выявляют при обычном гистологическом исследовании — того самого кусочка ткани, который удалили во время операции. Это иммуногистохимия, стандартная процедура в любой приличной патологоанатомической лаборатории. В России такой анализ стоит от 3 до 8 тысяч рублей в зависимости от региона и количества маркеров. Сложность не в цене, а в том, чтобы патологоанатомы целенаправленно искали эти депозиты и сообщали о них в заключении. Пока это делают не везде. Так что доступность упирается не в деньги, а в рутинную практику и внимательность.

Что было раньше

До этой работы врачи знали, что опухолевые депозиты важны при раке толстой кишки — там они уже влияют на стадирование и решение о химиотерапии. Но для ампулярной аденокарциномы таких четких данных не было. Некоторые старые исследования намекали, что депозиты могут иметь значение, но никто не показал, что они предсказывают именно пользу от химиотерапии. Так что это не революция, а аккуратный и нужный шаг вперед: ученые взяли идею, работающую при одном типе рака, и проверили ее на более редком и сложном. Плюс они добавили маркеры CDX2 и MUC1, которые уже использовались для различения подтипов ампулярного рака, но не в таком сочетании с депозитами.

Этичность и возможный вред

С точки зрения этики работа чистая. Использовали уже удаленные ткани пациентов, которые дали согласие на исследования. Никому не назначали и не отменяли лечение специально для эксперимента — просто наблюдали за реальными исходами. Вреда от внедрения такого подхода нет, кроме одного: если врач ошибется и не найдет депозиты, то может не назначить химиотерапию человеку, которому она нужна. Это риск ложной уверенности. Но он не больше, чем при любом другом патологоанатомическом исследовании.

Когда разработку сможет испытать каждый человек

Она доступна уже сейчас. Метод не требует регистрации нового лекарства или аппарата. Любой пациент, которому сделали операцию по поводу ампулярной аденокарциномы в приличном онкоцентре, может спросить своего патологоанатома: «А вы смотрели опухолевые депозиты и статус CDX2/MUC1?» Если нет — можно докрасить те же парафиновые блоки. Технически это делается за несколько дней. Другое дело, что не все врачи еще привыкли учитывать эти данные при назначении химиотерапии. Для массового внедрения нужны годы и согласительные конференции.

Сравнение с аналогами

Есть молекулярные тесты, например определение мутаций в гене TP53 или микросателлитной нестабильности. Но они дороже — от 15 до 50 тысяч рублей, и их чувствительность для ампулярной аденокарциномы не очень высока. Есть старый добрый признак — пораженные лимфоузлы. Но, как показало само исследование, у пациентов с депозитами химиотерапия работает даже лучше, чем у тех, у кого просто поражены лимфоузлы. То есть депозиты — более точная мишень для принятия решения. По сути, это дешевый аналог некоторых молекулярных панелей, но с меньшей разрешающей способностью — он не говорит «почему» опухоль чувствительна, а просто показывает факт.

Ограничения исследования

Исследование ретроспективное. Это значит, что врачи не специально набирали пациентов по единым правилам, а просто посмотрели на то, что уже случилось. В таких работах всегда есть риск, что группы с химиотерапией и без нее изначально отличались чем-то еще, кроме депозитов. Например, пациенты с депозитами могли быть моложе или иметь меньше сопутствующих болезней — авторы поправили статистику на основные факторы, но что-то могло ускользнуть. Главный подвох: в работе всего 168 человек. Для такого редкого типа рака это много, но для окончательных выводов мало. Вывод про снижение риска на 60% выглядит впечатляюще, но доверительные интервалы наверняка широкие. В другом центре эффект может оказаться скромнее. И второе: неясно, какой именно режим химиотерапии лучше при наличии депозитов. В работе просто сравнивали «лечили или нет». А схемы бывают разными — одни бесполезны, другие токсичны. Так что до проспективного рандомизированного исследования еще далеко.

Ранее ученые открыли новый способ заживления после химиотерапии.