Полное стентирование при инфаркте снижает смертность на 15%
Раньше кардиологи боялись трогать лишние сужения при инфаркте, а теперь у них есть доказательство: полное восстановление кровотока спасает от смерти.
Группа исследователей из международного института Population Health Research Institute (это общий проект канадского Университета Макмастера и больницы Гамильтон Хелс Сайенсиз) провела масштабное исследование с участием почти девяти тысяч пациентов. Итог однозначный: если у человека случился инфаркт, и врачи увидят несколько заблокированных артерий, лучше открыть их все с помощью стентов. Раньше часто ограничивались только той артерией, которая напрямую вызвала приступ, — её называют виновником. Но новый подход, полное восстановление кровотока, снижает риск смерти от сердечно-сосудистых проблем, смерти от любых причин и повторного инфаркта. Результаты одновременно опубликовали в журнале The Lancet и представили на большой конференции Американской кардиологической ассоциации в ноябре 2025 года в Новом Орлеане.
Шамир Мехта, руководитель исследования и практикующий интервенционный кардиолог, объясняет дилемму:
Пациент с инфарктом, а у него несколько суженных сосудов. Ограничиться только самым опасным участком или заодно почистить соседние, «артерии-наблюдатели»? Прежние опыты намекали, что второй вариант сокращает число нефатальных сердечных событий, но оставалось неясным, спасает ли он от смерти от болезней сердца — самого важного исхода.
Соединив данные шести крупных международных исследований, ученые наконец набрали достаточно пациентов, чтобы ответить точно.
В анализ вошли 8836 человек с инфарктом, средний возраст — 65,8 года. Из них 2122 женщины и 6714 мужчин. Наблюдение длилось три года. У тех, кому поставили стенты во все заблокированные сосуды (и в виновный, и в соседние), вероятность умереть от сердечно-сосудистых причин или получить новый инфаркт оказалась ниже, чем у тех, кому открыли только виновную артерию. Более того, снизился и общий риск смерти от любой причины.
Цифры говорят сами за себя. Смерть от болезней сердца или повторный инфаркт случились у 9 процентов пациентов из группы полного восстановления против 11,5 процента в группе с только одной открытой артерией. Смертность именно от сердечно-сосудистых причин — 3,6 процента против 4,6 процента, то есть относительное снижение на 24 процента. Общая смертность: 7,2 процента против 8,1 процента (снижение на 15 процентов). Новых инфарктов стало меньше, а вот смерти не от сердца (скажем, от рака или инфекций) в обеих группах одинаковы.
Эффект полного восстановления проявился у пациентов с обширным инфарктом, когда виновная артерия перекрыта полностью (это называется STEMI), и при более легких формах с сильным сужением (NSTEMI). Помогает и молодым, и пожилым. И все это — поверх обычного лечения: разжижающих кровь препаратов (двойная антитромбоцитарная терапия), статинов, лекарств от давления (ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина) и бета-блокаторов. Мехта подчеркивает:
Теперь полное восстановление становится одной из немногих процедур, которая не просто предотвращает будущие приступы, а реально продлевает жизнь. Это большой шаг для кардиологии.
Анализ стоимости и доступности
Сама операция по установке нескольких стентов дороже, чем установка одного. В среднем один стент в России (по ОМС) обходится системе примерно в 30–60 тысяч рублей, но для пациента процедура бесплатна. Проблема в другом: не все региональные больницы имеют оборудование и опыт, чтобы делать сложные многократные стентирования сразу во время инфаркта. Часто сперва открывают один сосуд, а остальное откладывают на потом. Новая тактика требует большего времени операции, контраста и квалификации врача. В мире это удорожает лечение примерно на 20–30 процентов, но экономически оправдано за счет снижения числа повторных госпитализаций и преждевременных смертей.
Что было до этого исследования
Предыдущие рандомизированные испытания давали противоречивые сигналы: одни говорили, что полное восстановление уменьшает количество нефатальных инфарктов, другие не находили пользы для выживаемости. Это исследование решило давний спор: объединив данные шести крупных работ, ученые получили статистическую мощность, чтобы увидеть то, что поодиночке было не разглядеть — снижение смертности. До этого кардиологи действовали «на глаз» или по старым протоколам, боясь осложнений.
Этичность и возможный вред
С этической точки зрения исследование безупречно: оно обобщало уже проведенные испытания, где пациенты давали согласие на рандомизацию. Никого не заставляли делать
Новая тактика уже доступна: в крупных сосудистых центрах Европы, США, Канады, а в России — в федеральных кардиоцентрах и некоторых региональных больницах. Проблема не в одобрении, а в рутине. По оценкам экспертов, при существующем обучении врачей и оснащении пройдет еще 2–3 года, чтобы полное стентирование при инфаркте стало стандартом в большинстве больниц, которые делают экстренную коронарографию.
Сравнение с похожими методами
Единственный прямой аналог — поэтапное лечение: сперва открыть виновный сосуд, а через недели или месяцы долечить остальные. Исследование сравнивало именно с этим. Другой аналог — только лекарства без стентов, но при остром инфаркте это хуже по всем показателям. Ещё есть шунтирование, но оно более травматично и редко применяется в экстренном порядке. Новый метод выигрывает у поэтапного лечения за счет одного вмешательства: меньше стресса для пациента, меньше повторных госпитализаций, а теперь доказано — и дольше жизнь.
Критика работы и ограничения
Исследование обобщает данные, а не проводит новое проспективное испытание. Значит, есть небольшая неоднородность между разными работами: в одних критерии отбора чуть отличались, в других тактика после стентирования не полностью совпадала. Главный подвох: показано снижение относительного риска на 24 процента для сердечно-сосудистой смерти, но в абсолютных цифрах разница скромнее — всего 1 процент (4,6 минус 3,6). Это означает, что чтобы спасти одного человека от сердечно-сосудистой смерти, нужно пролечить 100 пациентов. Исследователи сами это признают, но для массовой практики такое абсолютное снижение всё равно оправданно. Второй подвох: наблюдение шло только три года. Неизвестно, сохранится ли польза через пять-десять лет, когда стенты в «соседних» артериях могут начать давать поздние осложнения.
Ранее ученые выяснили, что иммунитет повреждает сердце после инфаркта.
